Kognitiivinen käyttäytymisterapia, kliininen käyttäytymisanalyysi ja autismikirjo

Kognitiivisen käyttäytymisterapian luonne

KKT-terapia ei ole diagnoosipainotteista, joten diagnoosi ei sanele terapian ehtoja. Tästä huolimatta terapeutin tulee olla tietoinen niiden sisällöstä ja tarjoamasta informaatiosta. Kuitenkin tietty kriittisyys on paikallaan, sillä diagnoosit eivät kerro henkilön ongelmatiikan yksilöllisestä luonteesta, ja ne voivat myös mennä määrittelytilanteessa vikaan. Autismikirjon kohdalla on monia yksityiskohtia ja variaatiota henkilöiden kesken niin ongelmakuvassa kuin myös vahvuusalueilla, joten yhdellä nimikkeellä asian kuvaaminen on vaikeaa. Vallankin jos ajatellaan kuten DSM-5:ssä (APA, 2013), että kaikki alueeseen liittyvät kysymykset olisivat hahmotettavissa yhden nimikkeistön, autismikirjo, avulla – tosin sitä tarkentaen alakohdissaan. Samaa linjaa ajaa myös ICD-11 (WHO, 2020).

Terapiassa KKT-psykoterapeutti tekee ensin laaja-alaisen käyttäytymisanalyysin henkilön tilanteesta. Tässä yhteydessä luontevaa on käyttää ”Funktionaalis-analyyttista kliinistä tapausmallia” (FACCM; Haynes & O’Brien, 2000). Se on avoin ja monimuotoinen malli asioiden käsitteellistämiseksi, ja siinä huomioidaan tiedossa olevat vaikutustekijät (historialliset, nykyhetkessä vaikuttavat ja tulevaisuuden
odotustekijät) sekä niiden yhteydet henkilön tilanteeseen. Näitä ovat sekä henkilön omat sisäiset (internal: ajatukset; muistikuvat; tunnekokemukset; toimintakaavat ja tavat; fysiologiset reaktiomallit ja olotilat; yms.) sekä ulkoiset vaikutustekijät (external: kokonaiskonteksti; fyysinen ja sosiaalinen ympäristö; spesifit vaikutteet kuten äänet, tuoksut ja visuaaliset ärsykkeet; tulevaisuuden mahdollisuudet; yms.). Malli tarjoaa mahdollisuuden tehdä toisaalta sosiaalista ja fyysistä ympäristöanalyysiä sekä toisessa ääripäässä tarkkaa neuro-kognitiivista prosessianalyysiä.

Tavallista on, että analyysiä jatketaan hahmottelemalla yksityiskohtaisia ketjuanalyysejä, joiden avulla mallitetaan henkilön toimintaa, ajattelua, tunteiden esiintymistä ja fysiologis-somaattista reagointia suhteessa eri tilanteisiin. Sen voi aloittaa tavallisella A-B-C (antecedents, behavior, consequences) -rakenteella, mutta siitä on hyvä päästä tarkempaan oppimis- ja käyttäytymisprosesseja hahmottavaan malliin tavalla: mitä tapahtuu ensin, mitä siitä seuraa, kuinka se vaikuttaa käyttäytymiseen (sisäinen ja ulkoinen käyttäytyminen), millä on myötävaikuttavaa merkitystä (mediating and motivating operations), mitä tästä seuraa, mille se on vaikute (stimulus), mitä sitten tapahtuu jne. Tämä on eräänlainen polkuanalyysi, jossa ”kuljetaan” tapahtumaketjut läpi mahdollisimman tarkasti. Niinikään, terapeutin
on tarve rakentaa tiedon paloista looginen oletusrakenne tai ns. käsitteellistämismalli, jota kautta tutkittavan henkilön kannalta tärkeät osatekijät saadaan yhdistettyä toisiinsa.

Psykologisesta ja kognitiivisesta joustavuudesta  

Ongelmat psykologisessa joustavuudessa ovat yksi autismikirjoon liittyvä ominaisuus. Sen perusta on
havaintotoimintojen, erityisesti ns. valikoidun huomiokyvyn pulman ja valikoivan tilannevastaamisen (selecive attending/responding) esiintyvyydessä. Asian toivat esille jo 1970-luvulla mm. Schreibman yhdessä Lovaasin kanssa (mm. Schreibman & Lovaas, 1973) ja Ross (1977). Kehityksellisesti havaintokyvyn varhaiskehityksen haasteet johtavat kokonaisvaltaisen hahmottamisen pulmiin ja
samanaikaisen informaation prosessoinnin ongelmiin. Toisaalta se johtaa positiivisella puolella korostuneeseen tarkkuuteen ja huolellisuuden pyrkimykseen, joka voi heijastua esim. yksittäisten suoristusten hyvänä suorituksena ja jopa suurena taitona.

Taidollisuuden osalta vahvat taito-osaamisalueet kehittyvät korostuneen ja pitkittyneen harjoittelun kautta.
Autismikirjossa näitä voivat olla mm. hyvä kalenteriosaaminen ja päässä laskeminen, yksityiskohtien tarkka muistaminen, luetun sisällön tekninen muistaminen (ei välttämättä sisällön täysi ymmärtäminen), keräilyharrastuksen suhteen niihin liittyvän sisällön omaksuminen ja osaaminen. Kliinisen ongelmatiikan
kannalta mm. pakko-oireisuuden esiintyminen tässä yhteydessä on ymmärrettävää. Pakko-oireisuus on osin tarkkuuden kautta muodostunutta ja harjoittelun jalostamaa valmiutta. On myös niin, että siihen liittyy usein vahvaa ahdistusta, jonka hallintaan ja kontrollointiin pakko-oire on muodostunut. Se palvelee tällöin pyrkimystä toimintakyvyn ylläpitoon ja turvakäyttäytymisen toteutumista.

Turvakäyttäytymisfunktion osalta pakko-oireisuuden terapeuttinen hoitaminen yksittäisenä kliinisenä
ongelmana ei ole suoraviivaisesti kannatettavaa. Nimittäin, mitään funktionaalisesti tärkeää ei voi ottaa pois ilman, että se alkaa tuottamaan muita ongelmia, esim. ahdistuneisuuden lisääntyminen ja sen yleistyminen (jopa kliinisesti määriteltävä yleistynyt ahdistuneisuus; GAD). Jos pakko-oireella ei ole tuota suoraa turvakäyttäytymisen merkitystä, voi siihen vaikuttaa mm. altistuksen ja reagoinnin ehkäisyn (ERP= exposure and response prevention) kautta.

Yhtenä terapeuttisena mallina KKT:ssa on kokemuksen kautta saatu oppi: ”asioilla on erilaisia seurauksia ja useimmiten ne tahtovat järjestyä”. Näin tarve varmistella asioita ja maksimoida ennakointia ei välttämättä ole niin suuressa merkityksessä ja tilanteisiin voi suhtautua vapaammin, niitä tutkien. Toisinaan on hyvä varmistaa tätä seikkaa kognitiivisesti ja silloin voidaan opetella tarkastelemaan asioita eri näkökulmilta.

Verbaalisesti taitavan autismikirjon henkilön kanssa voi tehdä havainnointiharjoituksia, joissa pyritään ulkoistamaan itseä tarkkailijana ja tilanteen kuvaajana. Tällöin kyse on metakognitiivisesta harjoittelusta ja terapiarakenteesta (esim. Fisher & Wells, 2009). Toisaalta itsensä ulkoistaminen tilannetarkastelussa
voi olla esim. Asperger-pohjaiselle henkilölle helpompaakin, koska heillä yhtenä ongelmana on enemmänkin omakohtaisen osallistumisen hahmottaminen tilanteessa. Kyse on ns. episodisesta muistamisesta ja sen vaikeudesta, jota ilmiötä on mm. Bowler (2006) on selvittänyt.

Joustavuuden näkökulmaan on mahdollista vaikuttaa myös puhtaalla kognitiivisella joustavuusharjoitelulla
eri ongelmanratkaisutilanteissa. Tällöin voidaan hyödyntää CRT-mallista (Cognitive Remediation Training) peräisin olevaa menetelmäkuviota.

Samanaikainen prosessointi on yksi informaation käsittelyn toiminnallisista rakenteista. Toinen pääprosessi on peräkkäinen prosessointi (Das, Naglieri & Kirby, 1994). Autismikirjossa tyypillistä on, että peräkkäinen prosessointi mahdollistuu helpommin – se on suoraviivaista ja ketjumaisesti etenevää. Lisäksi siinä ei tarvitse ottaa huomioon liikaa samanaikaisia seikkoja ja punnita mahdollisuuksia niiden
välillä. Jonkin verran sitä toki aina joutuu tekemään, mutta tilanne-ehdot ohjaavat useimmiten toimintaa suoraviivaisesti (mm. kahvinkeittäminen, matkalle lähteminen pakkaamisineen ja matkalipun ostoineen, kaupassa-asiointi jne.). Jo jonkin aikaa tiedossa on ollut havainto, että mm. Aspergerin oireyhtymässä
samanaikainen prosessointi huomio- ja sosiaalisissa tilanteissa on heikentynyt, mutta he pärjäävät varsin hyvin peräkkäistä etenemistä edellyttävissä prosessointitilanteissa (mm. Goldstein, Johnson & Minshew, 2001).

Kuntoutuksessa on ollut tapana ajatella, että autismikirjon henkilöille tyypillistä olisi peräkkäisyys ja on
haluttu ylläpitää etenevien struktuurien rakentamista, jotta henkilön olisi helpompi olla tilanteessa. Näin toki on! Mutta ongelmana on, että ilman harjoittelua laajemmasta huomiorakenteiden käsittelystä, he tahtovat jumittua toimintakaavoihin ja menettää joustavuutta. Olisikin hyödyllistä, että harjoittelua ohjataan tähän haasteellisempaan suuntaan. Se antaa myös myöhemmin tilaa esim. mahdollisten psyykkisten ongelmien käsittelyssä. Lisääntyvä kognitiivinen joustavuus lisää psykologista joustavuutta. Itseen luottaminen ja moninainen selviytyminen lisäävät puolestaan omapysyvyyttä (self-efficacy) ja itseluottamusta (self-confidence) (Bandura, 1997).

Terapeuttisista pakettiratkaisuista

Erilaisia näyttöön perustuvia KKT-terapiamalleja on löydettävissä mm. Barlowin kokoamana sarjasta ”Treatments that work”. Siinä on kaikkiaan 51 eri hoito-ohjemallia eri kliinisille alueille. Näiden ohessa on
olemassa ns. transdiagnostinen (diagnooseja ylittävä) yhdistelmämalli etenkin ahdistuneisuuteen ja mielialahäiriöihin. Viimeksi mainittu on tärkeä, sillä monissa tämän kaltaisissa ongelmissa on paljon yhtymäkohtia, joten niiden hoidossa on hyvä lähteä liikkeelle samoista lähtökohdista. Yhdistelmämallin
periaate on ollut olemassa myös Fairburnin (2008) syömishäiriöohjelman nykyversiossa, jota voidaan käyttää myös ARFID-ongelmassa (avoidant, restrictive food intake disorder). KKT:n kolmannen aallon puolelta on syytä mainita Hyväksymis- ja omistautumisterapia (ACT= Acceptance and Commitment
Therapy; Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). Se noudattaa joustavuuteen pyrkiviä rakenteita, ja se myös on luonteeltaan transdiagnostinen toimintamalli.

Christopher Gillberg (2018) tuo esille transdiagnostista näkökulmaa ja eri diagnoosien kehityksellistä yhteyttä toisiinsa autismikirjossa hänen ESSENCE-mallissaan (Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations). Autismikirjon kohdalla tärkeimpien KKT-periaatteiden yksi yhdistelmäkuvaus aikuisille löytyy Gausin (2019) teoksesta.

Kehityspsykologisen tiedon osalta suositeltava viite on Novakin ja Peláezin (2004) kontekstuaalinen kehityspsykologinen lapsen ja nuoren kehityksen kuvaus. Lasten ja nuorten kohdalla tilanne on kehityksellisesti vielä kesken. Näin ollen tarvitaan terapeuttista panostusta myös perus kuntoutuksellisesta näkökulmasta. Jos meillä olisi mahdollisuus vaikuttaa lasten kehitykseen heti heidän
varhaisvaiheidensa kautta, voimme todennäköisesti muuttaa monen autismikirjon henkilön kehityksellistä kaarta. Täytyy muistaa, että aivot ovat mukautuva elin, ja yhteyksien aktiivisen muodostumisen aikaan on mahdollista tietyissä puitteissa vaikuttaa kehitykseen.

Yleensä varhaiskuntouksella tarkoitetaan n. 3-4 vuoden iässä alkavaa kuntoutusta diagnoosin saamisen jälkeen. Hermostollisen plastisuuden kannalta hedelmällistä olisi kuitenkin hyvä aloittaa jo 0-2 -vuoden
ikävälissä. Yksi tähän sopiva sovelutus on ESDM-malli (Early Start Denver Model; Rogers & Dawson, 2009). Siinä yhdistetään kehityspsykologinen tieto ja sovelletun käyttäytymisanalyysin (ABA= Applied Behavior Analysis) toimintatapa. Koska mallissa on mukana kehityspsykologian painotus, on sillä ulottuvuutta taitojen lisäksi myös psyykkisen kehityksen puolelle. Varhaiskehitykseen paneutuvissa malleissa huomioidaan laajasti kehityksen eri pääalueet: aistitoiminnot, motorinen kehitys, omatoimisuus ja ns. ADL-taidot, emotionaalinen kehitys, sosiaaliset valmiudet, kognitiivinen päättely ja ongelmanratkaisu, kieli ja kommunikaatio.

Seuraava askel on kiinnittää huomiota enemmän leikin sekä kielen kehitykseen ja sen muotoutumiseen ajattelun välineeksi. Tähän yhtenä sopivana runkona on kehityksellisiin ydinvalmiuksiin paneutuva PRT-malli (Pivotal Response Training; esim. Schreibman, 2000). Se perustuu osittain ns. Lovaasin DTT-malliin (Discrete Trial Training).

Tämän jälkeen vaihtoehtoja on useampia ja niitä on kuvattu mm. Fredrikssonin, Kumpulaisen ja Timosen (2018) artikkelissa liittyneenä lasten ja nuorten kognitiivisiin ja käyttäytymisterapioihin. Näitä nimikkeitä erityisesti Fredrikssonin kokomana ovat mm.: MASSI-ohjelma (Multimodal anxiety and social skills intervention); BIACA-interventio (Behavioral interventions for anxiety in children with autism); Exploring feelings (EF); Facing your fears (FYF) Secret agent society (SAS) sekä KKT-interventio tunnetaitojen harjoitteluun. Viimeksi mainittua linjaa edustaa mm. Tony Attwood (2004).

Uusina malleina ovat viime aikoina nousseet esille mm. Mark Dixonin PEAK-malli ja sen jatkoksi muodostettu ACT-joustavuussovellutus (2014). Lisäksi on syytä myös mainita Ruth A. Rehfeldtin ja Yvonne Barnes-Holmesin (2009) rakentama RFT-pohjainen sovellutus DRR (Derived
Relational Responding), jonka merkitys on erityisesti taitojen harjoittelun siirtovaikutuksen yhteydessä.

Varsin tavallista on, että kuntoutus ohjautuu erilaisten arjen taitojen kautta ollen luonteeltaan pedagogista. Muun muassa perinteinen TEACCH-ohjelma (Treatment and Education of Autistic and related
Communication handicapped Children; Schopler & Olley, 1982) on luonteeltaan sellainen. Alkuperäisessä mallissa tosin korostetaan, että taitoharjoittelussa tulee siirtyä vähitellen yhä laajempaan henkilön omaan taitovalmiuksiensa säätelyyn ja toiminnan ohjaamiseen. Ajattelutaitojen ja kielen valmiuksien kehittäminen ajattelun välineeksi on yksi psykologinen näkökulma, joka on tuotu esille esim. Vygotskyn (1934/1986) perinteisessä kehityspsykologisessa painotuksessa. Näin ollen vygotskylaisen näkemyksen yhdistäminen ohjelmien rungoksi on hyvä asia ja vastaa myös KKT:n kontekstuaalisuuden mukaista ajattelutapaa.

KKT:n parissa on siirrytty yhä enemmän prosessipohjaiseen näkemykseen (Hayes & Hofmann, 2018). Siinä kliinisen käyttäytymisanalyysin (CBA) mukaisesti henkilön tilannetta tarkastellaan ympäristöllisten ja ns. sisäisten prosessien kautta. Käyttäytymiselle haetaan selityspohjaa tehtyjen havaintojen, tieteellisen tiedon hahmotuksen ja terapeuttisen etenemisen seuraamisen kautta. Voikin väittää, että käyttäytymiseen on syynsä, mutta ne eivät ole aina näkyvissä ja niitä voi olla useita. Lisäksi syytekijöiden kohdalla täytyy muistaa, että alussa vaikuttavat syyt voivat olla eri seikkoja kuin myöhemmin, tarkasteltaessa tilannetta
ylläpitävien tekijöiden valossa. Molemmista on hyvä olla tietoinen, mutta terapeuttisten ratkaisujen kohdalla joudutaan punnitsemaan etenemiskuviota tilanteen mukaisesti. Tässä mielessä aikaikkunaperiaate (menneisyys, nykyhetki, tulevaisuus) on hyvä antaen tilaa monipuoliselle asioiden hahmottamiselle.

Kuntoutuksessa ja terapiassa ei tule myöskään unohtaa perheiden ja omaisten omaa osuutta. Tämän suhteen on tehty Karoliinisen instituutin piirissä Tukholmassa hyvää työtä mm. tutkimalla ns. Navigator-ACT -mallia Bergin, Holmberg-Bergmanin ja Hirvikosken kautta. Se on hyväksymis- ja omistautumisterapian KKT-malli, jossa mukana on tietoisuustaitoharjoittelua ja arvopohjaisia rakenteita. Laajempi edukatiivinen malli lasten ja nuorten kehityksen tukemiseksi ja perheiden auttamiseksi on positiiviseen psykologiaan ja ACT-pohjaan perustuva DNA-v (discover, notice, advice – values; Ciarrochi
ym., 2016).

Käyttäytymisanalyysin kannalta monimuotoinen eri painotusten huomiointi voi tarjota analyysimallille myös oman laajemman nimensä: Neuro-kognitiivinen käyttäytymisanalyysi (N-CBA= neuro-cognitive behaviour analysis). Prosessipohjaista näkemystä, kliinistä käyttäytymisanalyysiä ja terapia-/kuntoutusrakenteita autismikirjossa valossa on hahmotettu Timosen, Castrénin ja Ärölä-Dithapon (2019) teoksessa.

Lopuksi

Autismikirjo asettaa psykoterapeutille ja kuntouttajalle moninaisia vaatimuksia. Se on kliinisesti ja
laaja-alisuudessaan monimuotoinen, mutta siitä tiedetään nykyään jo varsin paljon.

Tiedon kannalta asiaa ei välttämättä helpota, että koko kirjo on ns. pakattu yhden yhteisen päänimikkeistön alle, ja mm. Aspergerin oireyhtymä on häivytetty DSM:n ja ICD:n luokittelusta. Monimuotoisuuden tarkastelulle olisi ehkä ollut hyödyllisempää pitäytyä aiemmassa nimikerakenteessa ja säilyttää mm. Aspergerin oireyhtymä omana sisältönään – kuuluen toki kokonaiskirjoon. Lisäksi on hyvä
tutkia muiden nimikevaihtoehtoehtojen sopivuutta eri tilanteisiin, kuten MCDD (Multiple Complex Developmental Disorder). Myös aiemmin käytösässä olleella PDD-nimikkkeellä (Pervasive Developmental Disoder) oli oma paikkansa. KKT-terapeutin kannalta luonnollisesti asia ei välttämättä ole niin tärkeä sinänsä, koska terapiassa tehdään kokonaisvaltainen analyysi joka tapauksessa ja yksilön omat
seikat huomioonottava hahmotelma.

Neurotiedon sekä terapia- ja kuntoutusmenetelmien kohdalla on tapahtunut paljon kehitystä 1990-luvulta lähtien. Autismikirjossa yksi keskeinen neurotiedon keskus on edelleenkin Eric Courchesnen johtama yksikkö Kalifornian yliopistossa San Diegossa (UCSD). Ratkaisevaa on, kuinka tuo tieto otetaan käyttöön ja kouluttaudutaan käyttämään sitä käytännössä myös Suomessa. Niinikään, aihealueen psykologiseen ja
käyttäytymistieteelliseen tutkimukseen tulee saada lisää voimavaroja.

KKT-järjestöistä

Kognitiivista käyttäytymisterapiaa edustaa maailmanlaajuisesti World Confederation of Cognitive and Behavioural Therapies (WCCBT) ja Euroopassa European Association for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT). Suomessa on kaksi valtakunnallista KKT tai KT-painotteista (kognitiivinen terapia) järjestöä: Suomen käyttäytymisanalyysin ja kognitiivisen käyttäytymisterapian yhdistys ry. (SKY)* ja Kognitiivisen psykoterapian yhdistys ry. (KOPSY). Molemmat kuuluvat EABCT:hen ja täten myös WCCBT:hen. ABA:a Suomessa edustaa Suomen käyttäytymisanalyysin seura ry (SKS) ja se on yhteistyössä SKY ry;n kanssa. ABA:n Euroopan pääjärjestö on EABA (European Association for Behaviour Analysis). Maailman yhteydet toimivat ABAI:n kautta (Association for Behavior Analysis International).

* Kirjoittaja on SKY ry:n puheenjohtaja ja yhdistyksen kansainvälinen edustaja EABCT:ssä sekä WCCBT:ssä. 

Teksti: Tero Timonen

Kuva: Unsplash

Artikkelin tiivistelmä on julkaistu Autismi-lehdessä 3/2020.

Artikkelin kirjoittaja Tero Timonen on ollut mukana kirjoittamassa kirjaa Autismikirjo – Tausta, diagnostiikka ja tutkimus (2019), jossa käsitellään autismikirjoa kattavasti monelta eri kannalta. Autismikirjon taustojen, diagnosoinnin ja tutkimuksen lisäksi kirjassa perehdytään mm. autismikirjon käsitteen monimuotoisuuteen sekä erilaisiin terapiamalleihin.

Lisäksi Timonen on ollut toimittamassa myös vuonna 2019 ilmestynyttä kirjaa Autismikirjon kuntoutusmenetelmät, jossa esitellään erilaisia autismikirjon hoidon menetelmiä ja niiden tutkimustaustaa painottuen autismikirjon lasten kuntoutukseen.

Lähteet

APA.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, DSM-5 (5^th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Association.

Bandura, A. (1997). Self-efficacy. The exercise of control. New York, NY:
W.H. Freeman.

Bowler, D. M. (2006). Autism spectrum disorders: Psychological
theory and research. Chichester: Wiley.

Ciarrochi, J., Atkins, P.W.B., Hayes, L.L.,
Sahdra, B.K. & Parker, P. (2016). Contextual Positive Psychology: Policy Recommendations for
Implementing Positive Psychology into Schools. Frontiers
in Psychology, 7:1561. doi: 10.3389/fpsyg.2016.01561

Das, J. P., Naglieri, J.
A. & Kirby, J. R. (1994). Assessment of cognitive processes. The PASS theory of intelligence. Needham
Heights: Allyn and Bacon.

Dixon, M. (2014). Using
RFT and ACT to optimize therapy for persons with autism.  https://contextualscience. org/wc14_dixon (viitattu 22.12.2018).

Fairburn, C.G. (2008). Cognitive behavior
therapy and eating disorders. New York NY: The Guilford Press.

Fisher, P. & Wells, A.
(2009). Metacognitive therapy. Distinctive features. New York, NY: Routledge.

Fredriksson J., Kumpulainen K., & Timonen,
T. (2018). Lasten ja nuorten autismikirjon häiriöt. Teoksessa K. Ranta, J.
Fredriksson, M., Koskinen & M. T. Tuomisto (toim.). Lasten ja nuorten kognitiiviset ja
käyttäytymisterapiat (s. 527–548). Helsinki: Duodecim.

Gillberg. C. (2018). ESSENCE. Om adhd, autism och andra utvecklingsavvikelser. Stockholm: Natur &
Kultur.

Gaus, V.L. (2019). Cognitive-behavioral therapy for adults with Autism
spectrum disorders (2^nd ed.). New York, NY: The Guilford
Press. Goldstein, G., Johnson, C.R. & Minshew, N.J.      (2001). Attentional Processes in Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 31, 433–440.

Goldstein, G., Johnson, C. & Minshew, N. (2001). Attentional Processes in Autism. Journal of autism and developmental disorders. 31,
433-440.

Hayes, S.C. & Hofmann, S.G. (Eds.) (2018). Process-based
CBT. The Science and core            clinical
competencies of Cognitive Behavioral Therapy. Oakland, CA: New Harbinger     Publications/Context Press.